成人乙肝情况

乙型肝炎（乙肝）是由乙肝病毒（ＨＢＶ）引起的以肝脏损坏为主要病变的传染病，全球均有分布，但我国是ＨＢＶ感染率较高的国家。我国自1992年起在全国实施新生儿接种乙肝疫苗工作，并将乙肝疫苗纳入儿童计划免疫管理。1992和2006年我国开展了两次乙肝血清流行病学调查，结果显示儿童乙肝表面抗原（HBsAg）携带率明显下降，预防效果显著。为加速控制乙肝进程，有必要完善我国乙肝疫苗免疫策略，在做好新生儿乙肝疫苗预防接种的基础上，逐步实施新生儿外人群的乙肝疫苗接种工作。在参考国内外最新研究成果的基础上结合我国控制乙肝形势，制订了《中国成人乙型肝炎免疫预防技术指南》旨在帮助预防接种实施单位、接种人员和疾病控制专业人员更好地开展成人乙肝疫苗接种。

２．乙肝预防接种现状 通过乙肝疫苗的预防接种我国乙肝防治工作取得了巨大的进展 2006年全国乙肝血清流行病学调查结果显示 １-５９岁人群HBsAg携带率为7.18％, 与1992年调查结果的9.75％相比,下降26.36％.而且年龄越小, 携带率越低,下降幅度越大,其中<５岁人群HBsAg流行率仅为0.96％ (降低９０％) .但是,大龄儿童.青少年以及成人携带率虽有下降,但很有限, ５-14岁儿童HBsAg携带率为2.42％, 15-59岁人群的HBsAg携带率高达8.57％, 成人HBsAg携带率未出现明显下降. 调查显示 15-59 岁人群的抗－ HBs阳性率仅为47.38％.

４．成人感染HBV的危险：成人由于社会活动频繁，一些特殊职业暴露风险增多。全球统计显示,HBV高流行区（≥8%）,青少年和30～40岁的成人发病率较高；中流行区（2%～8%）仍以成人感染为主；低流行区（＜2%）20～29岁年龄组为发病高峰。2005年，美国急性乙肝发病率最高的是25～45岁成人，约79％新发病例与高危性行为或注射毒品有关；其他已知风险（如职业暴露、家庭接触、旅行和卫生保健相关的暴露）占新发病例的５％。16% 的病例否认特定的感染因素。我国一般男性HBsAg阳性率高于女性。

３．成人乙肝疫苗免疫的重要性：到目前为止，乙肝仍然是被认为无法治愈的疾病， 尽管抗病毒治疗可以抑制病毒的复制，暂时控制病情， 但本质上不能逆转病程。 当急性HBV感染超过６个月者即为慢性乙肝， 部分逐步转变为肝硬化和肝癌，直至死亡。 我国是HBV感染率高的国家，尽管实施了新生儿和儿童的计划免疫， 但仍难以降低成人的乙肝发病。 我国每年约有３０万人因乙肝相关肝病而死亡， 其中５０％死于HCC，而后者绝大多数与 HBV感染有关。 成人感染者中有５％转为慢性乙肝， 其中有5％--20％会发展为肝硬化. 且成人感染乙肝的风险很大， 通过性接触、静脉注射、创伤性治疗、血液暴露等方式感染HBV，慢性乙肝，肝硬化和肝癌３种疾病中， 以肝癌负担最重，慢性乙肝次之，我国每年乙肝的直接和间接医疗费用高达2600亿元人民币 治疗2000万慢性乙肝病例的花费，每年约95亿美元，给个人家庭和社会带来巨大的经济损失。

五 成人乙肝免疫接种建议

１．接种对象 接种对象包括所有未接种或者,未全程接种乙肝疫苗或接种史不详的１８岁以上成人，及所有自愿接种乙肝疫苗的１８岁以上成人。尤其是存在以下风险的人群：

１、存在性暴露感染风险的人群：包括MSM、多性伴者、 性伴为 HBsAg阳性者及性传

播疾病患者.

２、存在职业暴露风险的人群: 如医学院校学生、 接触血液的医务工作者、 救援（公安、 司法、消防、 应急救灾等）人员及福利院、 残障机构和托幼机构等工作人员。

3、存在经皮肤和黏膜暴露血液风险的人群：包括IDUS、HBSAg携带者或乙肝患者的家庭成员、易发生外伤者、 血液透析者及器官移植者。

４、其他人群： 如其他慢性肝病患者、 ＨＢＶ高发区的居住者及旅行者、 免疫缺陷或免疫低下者、ＨＩＶ阳性者、高校大学生及其他自愿接受乙肝疫苗接种者。

２．接种程序 ：乙肝疫苗全程需接种３针，免疫程序为0-1-6个月， 即接种第１针疫苗后，间隔１个月及６个月注射第２及第３针疫苗。乙肝疫苗接种间隔时间对免疫原性并无明显影响。 全程接种３针后可产生较高的保护性抗体水平， 并获得最佳的长期性保护效果。 研究提示， 第２和第３针间隔６个月 其产生抗体水平高于间隔２或３个月者，但有可能增加对疫苗延迟应答的接种者获得HBV感染的风险。

接种前不需血清学筛查。 根据目前的证据来看， 普遍认为接种前进行血清学筛查是不必要的。美国免疫实施咨询委员会（ACIP）指出， 乙肝疫苗免疫前是否需要筛查，主要是从成本效益考虑。而不是从安全性考虑。多年的研究和实践证明，对感染过和未感染过 HBV者接种乙肝疫苗都是安全的。 乙肝疫苗的成分分析及对各类人群乙肝疫苗，免疫实践也证明， 接种乙肝疫苗前不筛查是安全的。建议按照 “知情同意 ，自愿接种” 原则，接种前可不进行血清学筛查。

３．暴露前预防接种：

（1） 从未接种/未全程接种或接种史不详者:美国ACIP推荐乙肝疫苗接种剂量范围为10-40u ｇ.WHO及美国 CDC对成人(＞ 20岁)推荐的接种剂量为20ug,接种程序为”0-1-6个月”.多项研究表明, 与接种低剂量疫苗相比,接种高剂量乙肝疫苗可获得更高的抗体滴度, 快速产生血清学阳转和血清学保护, 无应答发生率低.对于成人从未接种者/未全程接种或接种史不详者, 建议接种２０uｇ乙肝疫苗， 并遵循“0-1-6个月” 的接种程序.

(2)高危人群: 一个国家的高危人群需要根据本国疾病流行模式来确定, 因此, 高危人群的界定会随国家不同情况而出现差异. 由于整个社会背景的改变及生活习惯问题, 高危人群涉及的人群越来越广.

结合WHO、美国CDC及中国《慢性乙型肝炎防治指南（２０１０年版）》的提议， 建议在自愿的前提下， 对包括在职医疗卫生人员， 高校大学生（特别是医学院校学生）救援 （公安 、司法 、消防 、应急救灾等）人员， 接受血液透析、 输血和器官移植者， HBV感染者的配偶（性伴），注射毒品者同性恋及性工作者等高危人群， 按照0-1-6个月程序接种２０uｇ乙肝疫苗 对于血液透析和器官移植者， 可按照 0-1-2-6个月 程序，接种６０ uｇ的乙肝疫苗。

４．意外暴露后的预防接种： 乙肝免疫球蛋白（HBIG）主要用于被动免疫， 注射后， 可使机体迅速获得被动保护性抗体， 对机体进行暂时性（３-６个月）保护。HBIG 与乙肝疫苗联合用于暴露后预防，可预防人工自动免疫建立之前的HBV意外暴露感染。 另外， 暴露后预防接种有效性的主要决定因素是早期首剂疫苗接种。 研究表明 ，暴露时间与首剂疫苗接种的时间间隔越长预防的有效性越差。 意外暴露后，建议采用 HBIG 与乙肝疫苗联合免疫。应在暴露后尽早接种第１针20ug乙肝疫苗， 同时于不同部位注射HBIG200- 400IU

,并于１和６个月后分别接种第２和第３针乙肝疫苗.

５．接种后无应答者的处理: 全程接种乙肝疫苗后, 大多数接种者体内可产生高滴度的保护性抗体, 但由于免疫功能低下或其他原因,少数接种者对疫苗接种无应答( 抗-ＨＢｓ＜１０ｍIU/ｍL) 对这部分免疫功能低下或无应答的人群, 建议增加接种剂量和接种次数: 即对３针免疫程序无应答者可再接种３针, 并于第２次接种３针乙肝疫苗后１--２个月检测血清中抗-ＨＢｓ, 如仍无应答, 可接种１针６０ｇ重组酵母乙肝疫苗.

６．接种禁忌证: 乙肝疫苗注射部位为上臂三角肌; 注射前必须将安瓿内的疫苗摇匀, 成为透明乳白色. 接种前应询问过敏史和病史, 过敏性体质和患有变态反应性疾病者慎用. 已知对疫苗任何成分超敏者及以往接种乙肝疫苗后出现超敏症状者禁用.接种者如有发热严重感染或其他严重疾病,应暂缓接种.

---摘自中国病毒病杂志2012年1月第2卷第1期，中国成人乙型肝炎免疫预防技术指南，中华预防医学会、中国疾病预防控制中心免疫规划中心